Zamów tłumacza języka migowego.
Imię i Nazwisko *
Wpisz Twój adres kontaktowy email, na ten adres otrzymasz odpowiedź ze starostwa *
Pamiętaj, że podanie prawidłowego adresu email umożliwi udzielenie Ci odpowiedzi.
powtórz Twój adres email *

Wskazanie metody komunikowania się
*
 osoba przybrana 
lub
 osoba ze znajomością PJM (1)
lub
 osoba ze znajomością SJM  (2)
lub
 osoba ze znajomością SKOGN (3)

Proszę wskazać jedną z podanych powyżej metod.

(1) PJM - polski język migowy
(2) SJM - system językowo-migowy
(3) SKOGN - system komunikowania się osób głuchoniewidomych


Wpisz proponowany termin realizacji świadczenia *
Treść wiadomości *

Zgodnie z art.23 ust.1 pkt 1 i ust.2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 133 poz 883) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Starostwo Powiatowe w Bochni w celu udzielenia odpowiedzi na moją korespondencję wysłaną przy pomocy powyższego formularza. Podane w formularzu dane osobowe oraz adres e-mail nie są udostępniane innym podmiotom.
Wysłanie formularza jest jednoznaczne z wyrażeniem zgody na powyższe zastrzeżenie.

Przed wysłaniem przepisz tekst z obrazka znajdującego się poniżej i naciśnij przycisk "Wyślij wiadomość" i poczekaj aż na ekranie pojawi się informacja że wiadomość została pomyślnie wysłana.
Proszę przepisać znaki z obrazka:
KOD DO WPISANIA
  [Zmień obrazek]

 
Powered byEMF Form Builder
Report Abuse